成都:一次内外结合的手术 拆除老人体内两个致命"炸弹"

2019年09月12日 05:21:26 来源:成都日报
作者 廖光华 李诗敏 等 编辑:许成嵩

  外科手术和微创介入本是两种不同的治疗路径,在一部分疾病的治疗上若能“联袂演出”,既能减少两次手术给身体带来的各种打击,还能缩短治疗周期减少费用的支出。67岁的张爷爷日前就在成都市第三人民医院多学科团队的协作下,接受了一场“内外结合”的复合手术,同期解决了冠心病和胸主动脉假性动脉瘤两大问题,最终转危为安。

  一头冷汗的诊断结果

  一段时间以来,张爷爷的胸后背部都有疼痛的感觉,持续的绞痛不仅没有缓解,连带着左肩都开始痛。胸闷气短、疼痛难耐的他,被家人赶紧送到了市三医院。

  CT检查显示,张爷爷的胸降主动脉远端有一枚直径达7cm的动脉瘤,而且已经破裂。唯一值得庆幸的是,破洞刚好被周围的组织和血栓给暂时“封了口”。除此之外,冠脉造影的检查显示,老人家的右冠状动脉已经完全闭塞,左冠状动脉多支也有严重的狭窄。

  这样的诊断结果,让医务人员出了一头冷汗。“不管是动脉瘤还是冠心病,都像‘定时炸弹’,随时可能取走患者的生命。”市三医院心脏大血管外科主任罗勇解释说,冠心病可能导致老人家心梗、猝死;而假性动脉瘤也随时可能发生破裂导致患者猝死。

  一场多学科的讨论

  依据病情的严重程度,手术是解除张爷爷死亡威胁的最有效方式。不过,这个“刀”却并不能轻易就动起来。

  “最简单的方式是通过侧开胸,同时做冠脉搭桥和胸主动脉替换术。”市三医院心脏大血管外科程力剑博士表示,但是患者是个“老烟民”,肺上条件很差,由于疾病的关系,也不能通过呼吸功能锻炼来提高肺对于手术的耐受度,“因为很可能在呼吸功能锻炼的过程中,动脉瘤就破了。”另外,患者心功能也不好,还有高血压、陈旧性心梗等一系列基础问题。长时间的手术,患者也无法耐受。因此,第一套手术方案被否定了。

  与此同时,患者的治疗还面临几个难点:第一,患者主动脉病变范围广,术后可能截瘫,如何最大程度上防止截瘫的发生?第二,患者头臂血管有变异,还被假性动脉瘤造成的血肿累及,怎么处理?针对这些问题,在罗勇主任的组织下,心脏大血管外科、介入放射科、麻醉科、ICU、心内科等相关科室就患者的治疗开展了全面的研究和讨论,最终决定为患者实施复合手术。

  一台复合型的手术

  商议决定了新的手术方案:由外科团队先开胸完成冠脉搭桥,之后由介入团队“接棒”解决动脉瘤的问题。“最好是一次性完成,这样对于患者来说伤害最小。”程力剑说,分期手术对于这位老人来说风险很大,因为很可能在等待二次手术的过程中,患者的胸主动脉就破了,“这样一来,之前做的一切努力都白搭。” 因此,针对胸主动脉介入治疗的时机,多学科团队进行了再次深度讨论。

  此外,因为动脉瘤累及的胸降主动脉范围很广,放置支架可能会影响脊髓血供导致截瘫。为了尽量避免发生这一问题,麻醉科邓圻玮希医生在冠脉手术前,就为张爷爷完成了脑脊液引流。手术开始后,由罗勇主任率领心脏大血管外科团队先行上阵,完成了搭桥的部分。同时,对变异的头臂血管“改道”,以确保主动脉支架放置的位置不发生内漏。

  在完成第一部分的治疗后,手术团队对张爷爷进行了各项监测。确定情况平稳适宜后,由放射介入刘西平主任医师率队接力,完成了主动脉覆膜支架腔内隔绝术,以消除动脉瘤带来的致病风险。

  经过这场多学科团队联手完成的复合手术,张爷爷两个致命的问题圆满解决,目前已恢复出院。

  廖光华 李诗敏 本报记者 余星雨 文/图

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