九旬高危老人成功“闯关”腹腔镜手术

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91岁高龄，静息血氧饱和度仅83%，合并心脏传导阻滞、中重度肺功能损伤——这样一位高危患者，近日，在乐山市人民医院高新院区成功接受了腹腔镜胆囊切除术。术后第三天，老人顺利出院。

一台几乎被“叫停”的手术

时间回到老人入院之初。

老人因右上腹疼痛来院就诊，检查发现胆囊严重感染，但让接诊医生真正捏了一把汗的，并非胆囊本身，而是各项术前评估指标背后隐藏的凶险：心率最低跌至46次/分，伴有频繁早搏和传导阻滞；肺功能中重度受损，CT提示肺气肿、肺大泡、双肺炎性改变；静息血氧饱和度仅83%至84%——这意味着哪怕躺着不动，老人也处于缺氧边缘。

“按常规标准，这种基础条件确实不适合手术。”麻醉科主任金亮坦言。然而影像检查同时显示，老人胆囊炎症较重，胆囊壁增厚、周围渗出明显。肝胆外科团队评估后认为，保守治疗难以控制感染，一旦穿孔继发弥漫性腹膜炎，后果不堪设想。

手术必须做，但麻醉怎么上？

麻醉方案的“减法”与“加法”

金亮介绍，患者心脏储备差，传统麻醉诱导药物可能导致血压骤降；肺部病变严重，气管插管后呼吸机相关性肺损伤风险高；而高龄患者对阿片类药物敏感，术后谵妄和呼吸抑制发生率远高于常人。

每一项风险都对应着一个必须拆解的难题。金亮团队反复推演后，为这道复杂的不等式找到了一条出路——既做“减法”，也做“加法”。减的是侵袭性操作和阿片用量，加的是精准监测和多模式镇痛，同时，加速康复外科理念同步嵌入。术前优化营养和心肺储备，术中保温，术后早期进食和下床活动，减少应激反应。

“三种疼痛分而治之，各管一摊。长效局麻药抗住切口痛，小剂量阿片临时顶内脏痛，抗炎药全程压制炎性痛，阿片总量比常规少了一大半，呼吸抑制和谵妄的风险自然就下来了。”金亮解释。

“如履薄冰，但围墙在变薄”

方案既定，手术如期举行。

术中探查发现，胆囊局部已穿孔，周围形成局限性腹膜炎。感染正在扩散，手术的及时性比预想中更加紧迫。

麻醉团队全程紧盯监护仪，术中几次心率波动和血压变化让所有人的神经绷到最紧。所幸麻醉深度始终控制在安全范围内，循环得以迅速调整。“那一刻确实紧张，但预案足够细，每一步该怎么做心里都有数。”金亮说。

术后老人即刻苏醒，未出现恶心呕吐、低体温或谵妄等并发症。术后第一天便开始流质饮食并下床活动，第三天达到出院标准。

患者家属在老人出院时说：“原以为这一关过不去了。”

这不是乐山市人民医院第一次为超高龄患者实施高风险手术，但每一次，团队都不敢有丝毫松懈。“我们可以用技术降低风险，但永远无法消除风险。高龄手术的围墙正在被一步步打破，可每一步依然如履薄冰。”（供稿：乐山市人民医院）

编辑：王飞

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