社保不管意外?看清这些规定部分意外伤害就医可报销

2018年09月17日 07:38:06 来源:成都商报
记者 田园 编辑:许成嵩

  不能报

  1 应当从工伤保险基金中支付的

  2 应当由第三人负担的

  3 应当由公共卫生负担的

  4 在境外就医的

  可能报

  1 在成都市,烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人的意外伤害就医可以报销。

  2 对于没有第三方责任的交通事故,成都执行参保人可以先在医院自费治疗,然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》,证明没有第三方责任,最后再去当地社保窗口报销,是否能够成功报销,以社保窗口的意见为准。

  如果不是生病,而是发生意外,比如车祸、摔伤、烫伤等,医保能够报销吗?在一些保险代理人的“经典话术”里,有“社保有七不管”的说法,其中之一是“社保不管意外”。但社保真的不管意外吗?成都商报记者查阅社保的报销规则发现,部分意外伤害导致的就医是可以报销的。

  一起案例

  法院判收缴802元报销款

  我们先看一个案例。

  根据(2017)豫1325民初864号判决,2016年10月30日,谢某驾驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞,造成张某受伤。事故发生后,谢某立即将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元,新农合报销802元,自费7607.98元。经当地交警大队认定:谢某负此事故的全部责任,张某无责任。张某伤情鉴定为十级伤残。2017年4月,张某将谢某及承保车辆的保险公司告上法庭,要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元。

  庭审过程中,双方争议的焦点在于:张某在新农合中报销的医疗费802元,是否应当从赔偿款中扣除?保险公司认为,医疗险属于补偿型的保险,已经报销的医疗费用不能重复报销。但是法院认为,依照新农合报销的相关规定,交通事故不属于报销范围,原告(张某)的行为属于弄虚作假,骗取报销,依法不能支持,法院将向相关主管部门提出司法建议,收缴此款,上交国家。

  这个判例中,法院认定交通事故引起的就医,医保不能报销。其实不光是这起案例,从全国看,牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销。

  4种情况医保不能报销

  成都商报记者查阅了《社保法》后发现,不能纳入社保报销范畴的意外伤害救治包括:“(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

  简单来说,医保无法报销的大体可以分为两类:一类是境外就医,另一类是由其他个人或组织承担的。

  其中,“应当由第三人负担的”这一条,与意外的关系最为密切。保险业内人士表示,生活中的意外伤害,按照责任人的不同,分为两种:由他人造成的意外伤害,比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等;由自己造成的意外伤害,整个过程中不牵涉第三个人,比如摔伤、烫伤、割伤等。按照《社保法》的约定,第一种情况医保不能报销的,只能找“第三人”进行赔偿。不过,法律制定者也考虑到了实际情况,如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”,医保可以先行支付,然后再向第三人追偿。成都商报记者留意到,人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点,如果需要医保先行支付,需要个人向当地社保机构书面申请,并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。同时,对于超过第三人责任的部分医疗费用,也可以由医保支付。

  哪些要管

  无第三方责任人的烧伤烫伤等

  不过,生活中不牵涉第三人的意外也很常见,比如意外摔伤、烫伤等。对于这些情况,医保能够报销吗?

  业内人士表示,不牵涉“第三人”的意外情况《社保法》中并没有明确说明,人社部也没有相应的文件,所以具体执行要看各个地方的规定。在成都市,烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人的意外伤害就医可以报销。因外伤住院时,不少医院会让病人开具外伤证明,一般由公安或交通部门开具,有的医院则只用填写外伤承诺书,用以说明病人没有违法犯罪的事实以及无第三方责任人。但自杀、吸毒、打架斗殴等不可报销。

  对于没有第三方责任的交通事故,成都执行参保人可以先在医院自费治疗,然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》,证明没有第三方责任,最后再去当地社保窗口报销,是否能够成功报销,以社保窗口的意见为准。

  保险业内人士建议 配置意外险和医疗险

  医保还是可以报销部分意外伤害就医支出的,大家是不是心安了许多呢?不过,保险业内人士还是建议大家同时配置意外险和医疗险。

  首先,意外伤害走医保报销流程比较复杂,报销周期较长。其次,牵涉第三方责任的无法报销,如果发生严重交通事故,又遇到对方偿还不起,医保又不能及时报销,会十分麻烦。如果买了商业保险,发生车祸后,不仅能够及时获得保险公司的赔偿,还可以继续向侵权人索赔。最后,医保只补偿医药费,没有伤残责任,如果因意外造成残疾,未来的生活可能会受到影响。而意外险可以提供伤残保障,即使残疾也能够获得一笔补偿金。

  成都商报记者 田园

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